Termin: OP
Sie möchten einen OP-Termin bei uns vereinbaren?
Waren Sie schon einmal bei uns?
Ja
Nein
Von welchem Arzt wurden Sie an uns überwiesen?
Name/Ort:
Wie alt sind Sie?
keine Angabe
0 - 18
18 - 40
40 - 60
60+
Was für einen OP-Termin möchten Sie vereinbaren?
Makulatherapie (IVOM)
Befinden Sie sich in einer laufenden Injektionstherapie? Wann war ggfs. Ihre letzte Injektion?
Grauer-Star-Operation
Gibt es bereits Befunde von Ihrem Augenarzt? Sind Sie voroperiert? Was wurde gemacht?
Nachstar YAG-Lasertherapie
Leben ohne Brille
Lid-Operation
Gibt es bereits Befunde von Ihrem Augenarzt? Sind Sie voroperiert? Was wurde gemacht?
Glaukom-Operation
Gibt es bereits Befunde von Ihrem Augenarzt? Sind Sie voroperiert? Was wurde gemacht?
Netzhaut-Operation
NAVILAS-Lasertherapie (Netzhaut)
Gibt es bereits Befunde von Ihrem Augenarzt? Sind Sie voroperiert? Was wurde gemacht?
IPL-Lasertherapie (trockenes Auge)
Zur weiteren Terminvereinbarung senden Sie uns bitte Ihre Kontaktdaten und wir rufen Sie an. Vielen Dank!
Vorname, Nachname:
Geburtsdatum:
Telefon:
E-Mail-Adresse:
Wo sind Sie versichert?
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Die Praxis darf mich per E-Mail kontaktieren und meine E-Mail-Adresse in meiner Patientenakte für zukünftige Kommunikation speichern.
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